74歲的周老伯被確診為房顫后，卻因高血壓無法長期口服抗凝藥物。不吃藥怎么預防卒中風險？上海市第十人民醫院心內科主任徐亞偉向周老伯的家屬介紹：“可以利用導管消融+左心耳封堵‘一站式’手術來解決，從源頭攔截血栓。”

　　心臟動了兩個“大手術”，卻只住院6天。出院時不再心慌的周老伯直呼沒想到，“老同事以前也做過類似的手術，得跑兩次醫院，先消融、再封堵，這次在十院，我感覺很順利，很安心”。

　　患者的安心，來自院內醫務人員在診療技術和服務中的主動優化，基于大數據的病種（DIP）分值付費正在推動醫改往更深處發展。從DRGs（按病種付費）到DIP，新的醫保支付方式究竟希望給醫療機構、醫生和患者帶來什么？作為本市參與DIP和DRGs雙試點的醫療機構，第十人民醫院通過多年實踐，交出了一份頗為亮眼的答卷：醫院確立了300個院內重點病種，2020年，在新冠疫情的影響下，依舊有48.6%的病種均次成本下降。他們是如何做到的？

　　有了DRGs，為何還需要DIP？

　　“無論是藥品、耗材的零加成，還是水電煤、物業等后勤管理，多年來醫院管理者將這些客觀的成本管控幾乎已經做到極致。還有沒有新的抓手？”十院院長秦環龍一直問自己，能不能回歸醫療的核心著力點——病種，“醫生的思維和行為要改變，降本增效，讓老百姓預后更好、費用更低、少跑幾次”。

　　如今，這種更精細、更科學的工具出現了。在他看來，DIP和DRGs的關系不是互相對比，而是互補。“DRGs對臨床路徑進行了詳細設定；DIP則基于大數據進行分組，根據醫療機構前3年的每個病種數據，基于病因、治療、診斷等諸多要素形成一個組合，并與相關費用匹配。”充分利用DRGs的路徑優勢，再結合DIP的包容性，將更符合醫學的個性化、復雜性及其內在發展規律。

　　上海市衛生健康信息中心主任謝樺解釋：“醫保控費在嚴控藥占比、耗占比，政策愈發趨嚴的同時，也為合理引導醫療機構發展指明方向。”他舉例，“大家都很熟悉一個指標——均次費用，但可能指標結果很漂亮，實際醫療行為沒有任何改變。特別是出院患者平均費用，2萬元就一定比3萬元好嗎？不談病種、手術難度，單一指標并無意義”。在他看來，“一刀切”的管理考核模式將不適用于行業長期發展，而DIP和DRGs，或許是現階段最能客觀反映醫院真正內涵的度量衡。

　　如何讓DIP變成可比較的“考分”

　　復旦大學公共衛生學院教授應曉華曾指出，公立醫院管理中最大的問題，是難以比較，“不僅是不同醫院、同醫院的不同科室之間，哪怕在同一個科室內，不同醫生提供的診療和服務，也難以比較”。而DIP正是構建了一個基于分值的比較體系，讓醫療行為變得“可比較”。

　　十院財務處處長吳丹楓介紹，RW（病種組合分值）就是各醫院、科室和醫務人員的“成績”，“簡單來說，疾病越嚴重，治療難度越大、消耗越多，RW就越高”。此外，還有CMI（病例組合指數），它可以用于評價收治病例的平均技術難度或“高度”，是醫院服務能力和技術的體現。“同樣地，復雜病種越多，CMI也會相應增高。”

　　多做“難題”，分值才高，這一與個人評價、績效都緊密掛鉤的管理工具，從源頭激發臨床專科優化病種結構的自我革命：多采用新術式、新服務，各科室開足馬力的優化讓患者真正獲益。

　　正如周老伯這樣的病例，徐亞偉說，“消融+左心耳封堵一站式手術”相較于單一的消融和封堵分步術式，有著減少并發癥、降低卒中風險、縮短住院時間、減輕患者負擔等優勢。據統計，目前患者平均住院天數由11.7天下降至6天。根據DIP測算，RW由5.0提升至9.6，每指數單價為16696元，較傳統手術費用下降7.7%，科室醫保結余扭虧為盈，增幅達1.12倍。

　　如今在十院，“一站式”幾乎隨處可見：除了技術革新，更多是在服務中體現貼心、精準。參照德國綜合腫瘤中心（CCC）模式，醫院建立了結直腸腫瘤中心。患者魏先生按照“腸鏡檢查陽性——結直腸腫瘤整合門診——B超排除肝轉移——快速病理、入院——立即或次日手術”的流程，在該一站式中心接受診療，“術前各種檢查只花了不到一天，住院也不過一周，而且恢復得很好”。據悉，通過該中心，患者平均住院天數控制在7.6天，較市級醫院縮短約6.4天；最快術前等待時間僅0.9天，每指數單價下降15.4%，每指數成本下降17.3%，醫保結余提升202.4%。

　　除了考評，DIP還在推動什么

　　正如徐亞偉所說，臨床醫護、患者或許并不需要完全清楚DIP和DRGs每個參數、指標的定義，“它們作為考核手段，正在打造醫療行為和醫療價值的新體系，倒逼我們提升技術和服務能力”。醫生的診療思維也轉變了——從癥狀學到病因學，誰能更好地溯源發病機制，對患者進行綜合健康評估，誰就能用相同費用，讓患者獲得更好療效。

　　十院的試點實踐中，醫院管理者也發現，未來三級醫療機構應更多在分級診療中發揮作用。“第一，可以更好地借助醫聯體模式，減少簡單病種，將其導向二級醫院和社區衛生服務中心，如闌尾炎、疝氣、膽囊炎等單一病種的常規手術，應該分流至二級醫院，門診隨訪、配藥等則應更多與社區聯動；而仍愿意選擇在三級醫療機構就診的患者，日間手術、微創化、門診一站式服務等都能更好提供就診體驗。”

　　上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林說，DIP和DRGs的主要目的是讓醫療機構的醫保支付更有序化，有效約束過度診療，對患者而言也提供了一種保護——醫藥費不再由單個醫療機構決定，而由平均值決定。

　　不過他也提出，正如任何支付方式都有利有弊，以DIP為例，它確實可以階段性解決目前存在的醫療行為問題，但并沒有完全起到規范臨床行為的作用，“它的算法模型基于前3年的大數據，是否可能遷就了臨床的不合理？同時，患者治療后的效果未來也應納入測算指標。”因此，規定臨床路徑的DRGs，或許與DIP互補整合后，將取得更好效果，或許這亦是參與DIP和DRGs雙試點的意義。

　　“無論如何，DIP和DRGs讓我們振奮：大家又有了新的醫改指揮棒——通過轉變治療結構，廣泛運用新項目、新技術，自然而然可提高病種成本管控效能。”秦環龍說，“追求科技創新、技術改良和服務體驗，是成本管控的應有之道，更是堅持公益性的醫者初心”。